【申込みフォーム】2025年11月8日(土)開催 | 造血幹細胞移植推進地域拠点病院Webセミナー

【開催日時】11月8日(土)10:00~12:00
【申込み締め切り】2025年10月31日(金)17:00まで
※このセミナーは、ZOOMを用いたオンライン開催となります

下記フォームに、参加される方のメールアドレス、お名前、所属施設、職種をご入力ください。
※メールアドレス、お名前、所属施設、職種は全て必須項目です。

▪資料の郵送を希望される方は所属施設あるいはご自宅の住所をご入力ください。

また、送信ボタン後、画像認証を求められますので、指示に従って選択してください。

登録完了後は、すぐに申込内容が記載されたメールがautoreply@form-mailer.jp」 の自動返信機能で送信されます。届かない方は、迷惑メールフォルダに届いている可能性がございますので、お手数ですがご確認ください。


開催の1週間前を目途に「視聴に関するZoomのご案内」を、

今回ご登録いただきましたメールアドレスへ送信致しますので、ご確認をお願い致します。

※申込締切後も参加は受け付けますが、ご案内メールが間に合わない場合がございますのでご了承ください。  



メールアドレス
※自動返信メールは @form-maller.jp より送信致します。
※ドメイン、指定受信、本文にURLがあるメールの受信拒否などの制限をかけているお客様は、当アドレスからのメールを受信出来ない場合がございますので、ドメイン @form-maller.jp の指定等受信設定をしてからご応募下さい。
氏名
氏名(ふりがな)
所属施設名、部署(必須)
所属施設ご住所へ資料の郵送を希望される場合の送付先住所(郵便番号を含む)
自宅ご住所へ資料の郵送を希望される場合の送付先住所(郵便番号を含む)
職種
上記の職種で「その他」を選択された方は具体的な職種を記入ください
今回のセミナーでお聞きになりたい質問がございましたら、ご記入ください。当日時間の余裕があれば回答させていただきます。