福岡県耐震診断アドバイザー派遣申込フォーム
申込者についてご記入ください
氏名
氏名（ふりがな）
申込者が所有者と異なる場合は、所有者についてご記入ください
氏名
氏名（ふりがな）
申込者メールアドレス
住所
郵便番号はハイフンを除く7桁の数字で入力ください





電話番号
FAX番号
申込内容についてご記入ください
申込内容
希望する診断内容を選択してください
　※　床下点検口や小屋裏点検口がない場合は進入調査ができません
　※　費用は、現地調査時にアドバイザーに直接現金でお支払いいただきます
一般診断の内容
下記のうち、希望するものをチェックしてください
床下点検口の場所
小屋裏点検口の場所
調査対象物件の概要についてご記入ください
物件の所在地は申込者住所と同じですか
物件所在地





所有区分
持家以外の場合、具体的な内容
構造
※木造以外の構造（鉄骨造、鉄筋コンクリート造、コンクリートブロック造などの構造）、混構造（木造と木造以外との併用構造）、木造プレハブ工法（旧38条認定、型式適合認定など）、丸太組構法、木造で中２階がある場合は派遣対象外です。
建て方
※共同住宅や長屋、店舗等が付いた併用住宅で住宅以外の部分の面積が大きな住宅は、派遣対象外です。
※昭和56年6月以降に、大きな増築（現況面積の1/3を超える面積）をしている場合は、派遣対象外です。
建築年
※建築した正確な年月が分からない場合は、おおよその年月を入力してください
図面の有無
階数
※３階建は派遣対象外です
床面積
㎡
増改築の履歴
増改築をしたことはありますか。
※工事中の物件は派遣対象外
増築面積（㎡）
増改築をした部屋とその範囲
増改築を行った時期
年頃
建物の状態で気になること
事前にアドバイザーに知らせておきたい内容があればご記入ください
診断時の駐車スペース
アドバイザーが車で訪問する際に、駐車できる場所を教えてください
派遣希望日（いつから）
アドバイザーとの日程調整に時間を要することがありますので、派遣希望日についてはできるだけ幅を持たせてください。
派遣希望日（いつまで）
希望する曜日や時間帯
立会する方の氏名
連絡先（携帯番号など）
日中、連絡が取れる連絡先をご記入ください。
メールアドレス
立ち会う方と申込者のメールが異なる場合はご記入ください
物件の図面を添付してください
図面
物件の図面を添付してください。手書きの間取り図程度で構いません。
申込および情報提供に関する同意について
上記住宅の福岡県耐震診断アドバイザーの派遣を申し込みます。
この申込内容の記載事項は事実に相違ありません。
また、診断の結果、「倒壊する可能性がある」又は「倒壊する可能性が高い」と判定となった場合、診断した住宅が所在する市町村に情報（※1）を提供すること、市町村の「耐震改修補助金制度等」に関する案内（※2）を受けることについて同意します。
※1　市町村に提供する情報
  • 受付日（年月日）、現地調査日（年月日）
  • 申込者、住宅所有者の情報（氏名、住所、電話番号、ＦＡＸ番号）
  • 調査物件の情報（物件所在地、建築年、階数、延べ面積）
  • 診断結果（上部構造評点の区分、評価）
※2　市町村の耐震改修補助金制度の概要、必要な申請手続き等に関するもの