お申込み（ご相談・セッション）

お申し込み内容
お名前
フリガナ
ご住所
郵便番号
-




ヒーリングの際にご本人を特定するために使用しますので町名までの記載で大丈夫です。
生年月日
年
月
日
（お教えいただいた個人情報は、ヒーリングを行う際に使用します。セッション以外では利用いたしませんのでご安心ください）
メールアドレス
メッセージ欄
下記の内容をご確認の上、同意のチェックをしてください。

Brilliant Wisdomの提供する内容は、医療行為ではありません。精神疾患の治療や投薬治療を行われている方に関しては、治療の妨げにならないよう十分な配慮が必要と考えますので、ご家族や医療従事者の承諾を必ず得てからご参加くださいますようお願いします。また精神的に不安定と自覚のある方の参加に関しても、十分熟考されて自己責任の取れる範囲での参加申し込みに限らせて頂きます。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています