オンライン診療問診票(天神山クリニック)

天神山クリニックのオンライン診療問診票です。


申し込み日
名前
名前(フリガナ)
カタカナで記入してください。
住所

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電話番号
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メールアドレス

【保険証の記載を下記に記入してください】


本人・家族
家族の場合の世帯主氏名
記号
番号
保険者番号

【オンライン診療希望枠】


オンライン診療希望日
オンライン診療希望枠

【問診票】


@いつから、どのような症状がおありですか?
A今まで、お薬で、アレルギーが起きたり具合が悪くなったことはありますか?
ある場合は、詳しく教えてください。
Bアレルギー体質ですか?
はいの場合は、選んでください。
C現在、治療中の病気がありますか?
ある場合は、選んでください。
その他の場合は、詳しく教えてください。
D現在使用中のお薬がありますか?
はいの場合は、薬品名をお書きください。
E今まで大きな病気にかかったことがありますか?(治療中の病気は省く)
はいの場合は、詳しく教えてください。
Fオンライン診療を受ける上でご要望がおありでしたら、ご自由にお書きください。