2024年度（後期）海外活動奨励金 応募フォーム

【入力を進めるにあたっての注意事項】

①国際センターのホームページにある各奨学金の詳細
( https://cie.tsuda.ac.jp/support/scholarship/campus/ )に掲載されている「応募の手引き」を参考に入力をすすめてください。また、海外活動奨励金の詳細の下部にある注意事項等を事前に必ず確認してください。　

②入力内容は20分程度です。

※ブラウザの仕様上やアクセス集中等により、入力の途中で、エラーが生じてしまう可能性があります。その際にはお手数ですが、入力を初めからやり直してください。

〈学事・個人データ関連〉
入力日（Ｗeb応募をした日）
年
月
日
学籍番号
※英数字は半角大文字で記入すること。
学科
学年
名前
名前（カタカナ）
名前（ローマ字：全角大文字）
※パスポートの表記と同じであること。
生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
-




自宅外に住んでいるの場合の家賃
月額 円
電話番号（携帯電話）
-
-
※携帯と、次の欄の自宅の両方、またはどちらか確実に連絡が取れる電話番号を入力すること。
電話番号（自宅）
-
-
メールアドレス〈学内Gメールアドレス〉
※原則こちらのメールアドレスへ連絡をします。
大学メール以外のメールアドレス
※携帯メールアドレス等、連絡が取れるメールアドレスがあれば入力すること。
セミナー担当教員
先生
※現在、または直近のセミナーを担当している教員
通算GPA
〈語学スコア関連〉

取得している語学スコア・級の語学検定・試験名を選び(クリックする)、級／点を入力してください。
※スコアの入力例：500、45、4.5、2級、等

検定・試験名
保有している級または点数
点
取得日
年
月
日
検定・試験名
保有している級または点数
点
取得日
年
月
日
検定・試験名
保有している級または点数
点
取得日
年
月
日
検定・試験名
保有している級または点数
点
取得日
年
月
日
検定・試験名
保有している級または点数
級
取得日
年
月
日


参加形態
クリックしてください。
参加する活動について、学外学修・キャリアセンターに履修申請を行いますか？
参加する活動について、多文化・国際協力のフィールドワークとして申請しますか？
これまでに海外渡航を行ったことはありますか？
活動先の国名
活動先の国で「その他」を選んだ場合に、どの国・地域に渡航されますか？
使用言語
活動先の国・地域に対して、外務省が発出している「海外安全情報」内の危険情報レベルを記入してください。
外務省海外安全ホームページ
https://www.anzen.mofa.go.jp/riskmap/
活動先の国・地域に対して、外務省が発出している「海外安全情報」内の感染症危険情報レベルを記入してください。
外務省海外安全ホームページ
https://www.anzen.mofa.go.jp/riskmap/
《活動期間情報》
活動先の機関名
※英文で記載すること。
※提出時に下記住所および連絡先が未定の場合は、決定の時期を記入してください。（例:未定の為、5月末頃にお知らせします。）
活動先の機関の住所
※英文で記載すること
活動機関の連絡先（電話番号等）
活動内容（参加費用等も含め）やフィールドワーク先のHP等を参照できるURLがあれば入力してください。PDFの資料があれば次の欄にアップロードしてください。
ウェブサイトが無い場合は、ありませんと記載してください。
PDFの場合はこちらにアップロードしてください。

※PDFファイルの容量は、1ファイルを３０MB以内に収めてください。
※詳しくは「WEB応募の手引き」を参照してください。
団体名・プログラム名（予定している活動がＮGO等団体を介して申込みを行った場合のみ記載）
活動開始日
年
月
日
活動終了日
年
月
日
活動期間の総日数
日間
渡航期間（出発日）
年
月
日
※予定でも良いので、記入してください。奨学金受給者として採用された場合は、その後に決定したスケジュールをお知らせください。
渡航期間（帰国日）
年
月
日
※予定でも良いので、記入してください。奨学金受給者として採用された場合は、その後に決定したスケジュールをお知らせください。
〈予算計画・その他の奨学金の受給有無〉

《予算計画》支出項目

■数字は半角で入力すること。
■研修先通貨は申し込み時のレートで円換算すること。
■未確定の場合は、凡その金額を記入しと、いつ頃に確定するかを最後の伝達事項に記入してください。
渡航費
円
活動費
円
宿泊費
円
海外旅行保険
円
①その他の支出項目　※ビザ代金等がある場合に入力してください。
上記項目の金額
円
②その他の支出項目
上記項目の金額
円
支出項目の合計金額
円
《その他の奨学金の受給有無》

■参加予定の語学研修に対して、本奨学金以外のものがあれば入力すること。
例：日本学生支援機構（JASSO）第二種奨学金（短期留学）
■数字は半角で入力すること。
今回の活動に対して、その他の奨学金を受給している,または受給する予定の場合、奨学金名を記入してください。
※受給していない場合は、「なし」と記入してください。
大学内の、留学に関する奨学金・奨励金をこれまでに受給したことはありますか？あれば、奨学金名と受給した時期を記載してください。無い場合は「無し」と記載してください。
※例：海外留学奨学金・海外語学研修奨学金・海外活動奨励金、等


〈保証人・その他特記事項〉


保証人氏名
保証人氏名（フリガナ）
保証人電話番号
-
-
保証人住所（学生本人と同じ場合は記入不要）
郵便番号
-




応募書類〈ファイルのアップロード〉

■ファイルの形式等、応募の手引きを参照してください。
活動への申込書類のコピー（無い場合は、メールでのやりとり等）
GPAが表示された書類
※〈前期応募の場合〉 最新の成績通知書。学部1年生の場合は、GPAが算出されていないため、添付の必要はありません。
※〈後期応募の場合〉最新のGPAが表示されたTsudaNet 単位修得状況照会ページ（過去を含めた全成績）

語学能力を証明できる書類のコピー
＜編入生＞本学入学前に在籍していた大学等の成績証明書（または通知書）のコピー
応募にあたり伝達事項がある場合は入力してください。
※計画書・推薦書は、締切日に間に合うように早めに先生に記入をお願いしてください。国際センターへの受け渡し方法は、WEB応募の手引きを確認してください。

※以下の「個人情報の取扱いを表示する」の内容を確認の上、「同意する」にチェックを入れ、「確認画面へ」をクリックしてください。次の画面で表示される応募内容に問題がなければ、送信してください。送信後に「送信を完了しました。」という表示が出ます。
また、記入されたメールアドレス宛に申込み受付のメールが届きますのでご確認ください。
個人情報の取扱いへの同意
今回の応募申請にあたり知り得た個人情報は、奨学金の手続の用途以外には使用しません。

その他、個人情報保護に関する本学の取組等については以下のサイトをご参照ください。
https://www.tsuda.ac.jp/privacypolicy.html
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