10月3日大崎・登米地区助産所見学ツアー＆みやぎじょさんしトーーク参加申し込み

名前

就業状況

助産師として就業中。

就業しているが、助産師資格は活用していない。

助産師資格を有しているが、就業していない。

学生

他（所属欄に状況を入力してください。）

所属

宮城県助産師会　入会の有無

宮城県助産師会　会員

非会員の助産師

学生

その他（所属欄に状況をご入力ください）

メールアドレス

電話番号

参加希望のコースを選択してください。

クロップミップの修了書は、「みやぎじょさんしトーーク」に対して、120分の選択研修として発行します。
見学助産所の件数にかかわらず、修了証の内容は同じです。

1、古川駅集合→ははこっこ助産院→ひととて助産院→みやぎじょさんしトーーク

２、ははこっこ助産院→ひととて助産院→みやぎじょさんしトーーク

３、ひととて助産院→みやぎじょさんしトーーク

交通手段について（複数選択可）

希望の交通手段をすべてチェックしてください。

自家用車（他の参加者の同乗可）

自家用車（他の参加者の同乗は、不可）

電車とタクシー

他の参加者の車に乗りたい

他（1番下の自由記載欄へご記入ください）

希望する交通手段をすべて、チェックしてください。

自由記載欄

ご希望・その他をご記入ください。
例）　家族が送迎してくれる予定です。　お2人まで乗り合わせOKです。
　　　赤ちゃん連れで、参加予定です。　など

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