「臨床看護研究相談室」への申込みフォーム

研究を主に担当される方がお申し込み下さい。
なお、原則として、相談は研究テーマ１題につき３回までといたします。
受講は無料ですが、研究を最後まで遂行される方をサポートさせていただきたいと思います。
また、初回の連絡はメールといたします。
必ず、受信可能なメールアドレスを記載して下さい。

所属施設名

部署名

申込み代表者氏名

連絡先メールアドレス

できればPCのメールアドレスをお願いします。
また、スマートフォンの場合「@epu.ac.jp」からのメールが受け取れるように設定を変更しておいて下さい。

連絡先電話番号

-

所属施設の代表番号を記載される場合は、内線番号をお知らせ下さい。

内線番号

※ 必ず部署名を記載しておいて下さい。

臨床経験年数

３年未満

３年以上５年未満

５年以上７年未満

７年以上10年未満

10年以上

臨床での研究経験の有無

筆頭研究者として研究経験あり

共同研究者として研究経験あり

初めて研究に取り組む

その他

　→「その他」と回答された方は、その内容をご記入下さい。

学生時代の研究経験

看護基礎教育にて、研究経験あり

看護基礎教育にて、事例検討の経験あり

大学院修士課程にて、研究経験あり

大学院博士課程にて、研究経験あり

その他

　→「その他」と回答された方は、その内容をご記入下さい。

看護研究のテーマ

※ 未定の場合も、暫定案や研究領域などをご記入下さい。

研究実施者

単独で実施予定

複数名のグループで実施予定

相談の目的及び内容

※ 文字制限はありませんが、できるだけ分かりやすく簡潔にお願いします。

相談時の手段

来学可能

オンライン（Zoomなど）での助言を希望

電話での助言を希望

メールでの助言を希望

※ 複数の手段が可能な場合は、すべてにチェックを入れて下さい。

相談実施可能な日時

平日を希望

土・日・祝を希望

午前中を希望

午後を希望

17時以降を希望

変則のため相談希望

その他

　→「その他」と回答された方は、その内容をご記入下さい。

研究完了希望時期（投稿予定時期など）

年

月

※ 目安で構いませんが、学会など、投稿先が決まっている場合は、その締め切り時期をご記入下さい。

相談希望教員

※ 相談したい教員が決まっている場合は、ご記入下さい。