防護管取付・取外しの申込み

以下にご入力いただきますお客さまの個人情報は、「防護管取付・取外し」のご連絡と工事施工を行うために利用いたします。また、当社の「個人情報保護方針」および「個人情報の取り扱いについて」に基づき適正に取り扱います。

本登録システムは株式会社フューチャースピリッツのシステム「Form Mailer」を利用しており、送信されたデータは暗号化された通信(SSL)で保護されています。


お申込者様情報
※連絡をスムーズにする為、できるかぎりの記入お願いします。
御社名(お申込者様)
部署名
ご担当者名
ご担当者名(フリガナ)
住所
郵便番号
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電話番号
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FAX番号
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携帯番号
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メールアドレス

■費用請求先情報
上記お申込者様情報と同一ですか?
会社名・氏名(費用請求先)
部署名
氏名
氏名(フリガナ)
住所
郵便番号
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電話番号
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FAX番号
-
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携帯番号
-
-
メールアドレス

防護箇所情報
※施工をスムーズにする為、できるかぎりの記入お願いします。
工事種別
施工希望住所
郵便番号
-




対応エリアをご確認の上、お申し込みください。
備考(目標となる情報等)
電柱番号①
※不明の場合、「不明」とご記入ください。
※電柱番号不明の場合、立会い調査をお願いする場合がございます。

電柱番号②
現場件名
現場立会い(有償)
※希望しない場合でも、取付箇所・本数等が不明の場合、立会い調査をお願いする場合がございます。
現場立会い希望
※現地立会いを希望する場合のみ、ご回答をお願いします。
第1立会い希望日
第2立会い希望日
第3立会い希望日
防護管取付本数
※依頼図面に記載があれば入力不要です。
防護シート枚数
※依頼図面に記載があれば入力不要です。
三角旗取付け引込線本数
※依頼図面に記載があれば入力不要です。
搬入先
※依頼図面に記載があれば入力不要です。
施工図面(PDF)※2MB以下
施工対応希望期間
施工開始希望日
施工完了希望日
その他事項
注意事項への同意
1. 防護管取付・取外しについては有償で行っております。
2. 事前に現地確認をご希望される場合、お立会いをお願いします。
3. 防護管、防護シート、三角旗については、お申込者様で準備していただきます。
 (弊社では100φを使用) 
4.費用については取付工事完了後の請求とさせていただきます。
 ※工事完了後に請求書をお送りいたします。
個人情報の取り扱いへの同意
ご入力いただきましたご入力いただきますお客さまの個人情報は、「防護管取付・取外し」のご連絡と工事施工を行うために利用いたします。
また、当社の「個人情報保護方針」および「個人情報の取り扱いについて」に基づき適正に取り扱います。

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