防護管取付・取外しの申込み

以下にご入力いただきますお客さまの個人情報は、「防護管取付・取外し」のご連絡と工事施工を行うために利用いたします。また、当社の「個人情報保護方針」および「個人情報の取り扱いについて」に基づき適正に取り扱います。

本登録システムは株式会社フューチャースピリッツのシステム「Form Mailer」を利用しており、送信されたデータは暗号化された通信(SSL)で保護されています。


工事種別
お申込者様情報
※連絡をスムーズにする為、できるかぎりの記入お願いします。
御社名(お申込者様)
部署名
ご担当者名
ご担当者名(フリガナ)
住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
FAX番号
-
-
携帯番号
-
-
メールアドレス

■費用請求先情報
上記お申込者様情報と同一ですか?
■見積番号・取付時の工事番号
※ 例) 25-B0001 ・ TBア250601
会社名・氏名(費用請求先)
部署名
氏名
氏名(フリガナ)
住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
FAX番号
-
-
携帯番号
-
-
メールアドレス

防護箇所情報
※施工をスムーズにする為、できるかぎりの記入お願いします。
施工希望住所
郵便番号
-




対応エリアをご確認の上、お申し込みください。
備考(目標となる情報等)
現場件名
電柱番号①
※不明の場合、「不明」とご記入ください。
※電柱番号不明の場合、立会い調査をお願いする場合がございます。

電柱番号②
現場立会い(有償)
※希望しない場合でも、取付箇所・本数等が不明の場合、立会い調査をお願いする場合がございます。
現場立会い希望
※現地立会いを希望する場合のみ、ご回答をお願いします。
第1立会い希望日
第2立会い希望日
第3立会い希望日
防護管取付本数
※見積番号・取付時の工事番号の記入があれば入力不要です。
防護管撤去本数
※見積番号・取付時の工事番号の記入があれば入力不要です。
防護シート枚数
※見積番号・取付時の工事番号の記入があれば入力不要です。
防護シート撤去枚数
※見積番号・取付時の工事番号の記入があれば入力不要です。
三角旗取付け引込線本数
※見積番号・取付時の工事番号の記入があれば入力不要です。
三角旗撤去本数
※見積番号・取付時の工事番号の記入があれば入力不要です。
搬入先
※見積番号・取付時の工事番号の記入があれば入力不要です。
返却先
施工図面(PDF)※2MB以下
取付工事対応希望期間
取外し工事対応希望期間
取付工事開始希望日
取外し工事開始希望日
取付工事完了希望日
取外し工事完了希望日
その他事項
注意事項への同意
1. 防護管取付・取外しについては有償で行っております。
2. 事前に現地確認をご希望される場合、お立会いをお願いします。
3. 防護管、防護シート、三角旗については、お申込者様で準備していただきます。
 (弊社では100φを使用) 
4.費用については取付工事完了後の請求とさせていただきます。
 ※工事完了後に請求書をお送りいたします。
個人情報の取り扱いへの同意
ご入力いただきましたご入力いただきますお客さまの個人情報は、「防護管取付・取外し」のご連絡と工事施工を行うために利用いたします。
また、当社の「個人情報保護方針」および「個人情報の取り扱いについて」に基づき適正に取り扱います。

本登録システムは株式会社フューチャースピリッツのシステム「Form Mailer」を利用しており、送信されたデータは暗号化された通信(SSL)で保護されています。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています