受験申請フォーム　第10回(2025年)循環器病予防療養指導士認定試験

【重要：登録の前にお読みください】

①下記申請フォームに受験に必要な情報の登録と［指導例報告ファイル（またはそれに代わるもの）］を添付してください。
※指導例報告は原則本申請フォームに添付していただきますが、やむを得ない場合のみ郵送でも可とします。
②下記書類は郵送にて事務局にお送りください。 
・申請書　
・推薦書(在籍証明書※該当者のみ）
・暫定条件B 証明書類
・申請資格免許証のコピー
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・指導例報告　※やむを得ず申請フォームで添付できない方のみ

送付先などはホームページでご確認ください。

１．受験資格について
受験資格の確認
２．基本情報
名前
名前（フリガナ）
メールアドレス
必ず@jpnsh.jpからのメールが受信できるように設定してください。
生年月日
記入例：　＊＊＊＊/＊＊/＊＊
電話番号（携帯）
-
-
事務局からの連絡先
電話番号（自宅）
電話番号（勤務先）
保有資格
該当する保有資格のうち、現在の職種となる資格のみ、お選びください。
資格取得日
現在の職種となる資格の取得日を記入して下さい。
記入例：　＊＊＊＊/＊＊/＊＊
職歴
申請資格の実務経験について記入してください。
＜記入例＞
2005年4月 　△○大学付属病院　入職
2018年6月 　△○大学付属病院　退職
2018年7月 　動脈硬化病院 　入職
現在に至る
所属学会
所属学会全てに☑をつけ、会員番号と入会年月日を入力してください。
日本高血圧学会　会員番号
日本高血圧学会　入会年月日
記入例：　＊＊＊＊/＊＊/＊＊
日本循環器病予防学会　会員番号
日本循環器病予防学会　入会年月日
記入例：　＊＊＊＊/＊＊/＊＊
日本動脈硬化学会　会員番号
日本動脈硬化学会　入会年月日
記入例：　＊＊＊＊/＊＊/＊＊
日本心臓病学会　会員番号
日本心臓病学会　入会年月日
記入例：　＊＊＊＊/＊＊/＊＊
所属先
フリーで活動、休職中の場合は所属先の欄に、それぞれ「フリーで活動」「休職中」と記載してください。
社会人学生の場合は、勤務先名を記載してください。
部署名
勤務先（都道府県）
フリーで活動、休職中の場合はご自宅の都道府県を選択ください。
所属機関分類
所属機関の分類を以下から選択してください。
３．受験料振込明細

WEBセミナーの単位申請をされる方は、受験料（15,000円）と一緒に申請分の単位認定料（1,000円/1単位）を指定の口座にお振込ください。
振込日
記入例：　＊＊＊＊/＊＊/＊＊
振込内訳
単位認定料 合計
単位認定料（1,000円/1単位）
＜記入例＞5単位申請する場合　5,000円
4．指導例報告 またはそれに代わるもの（ファイル添付）　
提出内容
提出方法
原則は本申請フォームにて提出していただきます。容量が5MBを超えるなどにより本申請フォームにて提出ができない場合のみ、メールでお送りください 。
郵送する場合も〔メールにて提出〕を選択し、メールでお知らせください。
宛先：sidousivr2@jpnsh.jp
提出ファイル（指導例報告 またはそれに代わるもの）
ファイル名は「姓名_指導例報告」としてください。
提出ファイルが複数のファイルに分かれる場合はZIPファイルとして1ファイルにまとめてください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています