フードパントリーと生活相談会 受付フォーム

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65歳以上のみの世帯、または高齢者と無職の子が同居している世帯が対象となります。
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当日は15分ごとに時間を分けて対応します。受け取りに来ていただく時間は当日引換券に記載しますので、確認してご来場ください。時間の指定は主催者側で行います。ご希望の時間帯に添えない場合もあります。ご了承ください。
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