フードパントリーと生活相談会 受付フォーム
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フリガナ
名前の姓
名前の名
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市区町村
番地
マンション・ビル名
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家族構成
家族構成をお答えください。
65歳以上のみの世帯、または高齢者と無職の子が同居している世帯が対象となります。
ひとり暮らし
夫婦二人(ふたりとも65歳以上)
高齢者三人以上
高齢者と無職の子
受取希望時間
受取希望時間を選択してください。
当日は15分ごとに時間を分けて対応します。受け取りに来ていただく時間は当日引換券に記載しますので、確認してご来場ください。時間の指定は主催者側で行います。ご希望の時間帯に添えない場合もあります。ご了承ください。
受取希望時間
選択してください
10時台
11時台
13時台
14時台
15時台
現在の困りごとについてお答えください。(複数回答可)
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光熱費の支払い
医療費の支払い
家賃の支払い
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自分や家族の健康状態
家族の介護
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