健康診断フォーム送付専用ページ
事前に必ず電話で予約をしてください。こちらからは予約は取れませんのでご注意ください。
国や大使館、就労先から求められているフォーマット及び検査項目一覧を添付してください。また必要に応じて母子手帳(予防接種について記載してあるページ)やパスポート(顔写真のページ)を添付してください。
添付資料①
添付資料①
添付資料②
添付資料②
添付資料③
添付資料③
詳細情報入力欄
名前(漢字)
名前の姓
名前の名
ローマ字名前(パスポートと同じスペル、大文字で)
ローマ字名前(パスポートと同じスペル、大文字で)
すべて大文字でお願いします。
性別
男性
女性
生年月日(必ず西暦で)
生年月日(必ず西暦で)の年
年
生年月日(必ず西暦で)の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日(必ず西暦で)の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
年齢
携帯電話番号
携帯電話番号
半角英数字ハイフンなしでご入力ください。
例:09035022681
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
パスポート番号(パスポートお持ちの方)
パスポート番号(パスポートお持ちの方)
予約日
予約日
予約時間
予約時間
渡航予定日
渡航予定日
渡航先
渡航先
所属会社名/学校名
所属会社名/学校名
個人情報の取扱いへの同意
個人情報等の取り扱いに関して
日比谷クリニック/トラベルクリニック株式会社は、お客様の個人情報等の取扱いについて、下記のとおり適正、公正かつ安全に管理運用する事をお約束いたします。
記
1. 個人情報の利用目的について
日比谷クリニック/トラベルクリニック株式会社は、お客様からご提示いただいた名前、住所、電話番号、性別その他のお客様個人に関わる情報(以下、「個人情報等」といいます)を、お客様へ適した医療サービスのご提供のために利用させていただくことがあります。
当社は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
①商品発送やサービス実施、およびアフターサービスのため
②資料請求に対する発送のため
③相談・お問い合わせへの回答のため
④商品・サービス・イベントの案内のため
2.個人情報の第三者提供について
日比谷クリニック/トラベルクリニック株式会社でお預かりした個人情報等を、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者へ提供、取り扱いを委託することはありません。
①お客様の事前の承諾を得た場合
②業務委託会社に対して、お客様に明示した利用目的の達成のために必要な範囲で個人情報等の取扱いを委託する場合
③法令の定めにより提供を求められた場合
3.個人情報の開示等について
日比谷クリニック/トラベルクリニック株式会社は、個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいたうえで、すみやかに対応いたします。
以上
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる