（特別功労者用）令和７年度四日市商工会議所　優良勤労者表彰推薦者申込フォーム

　当所では日頃の勤労に感謝の念を抱き、明日への勤労意欲を高めるため、本年も当所会員事業所の従業員を対象とした優良勤労者表彰を下記の通り実施致します。
　つきましては、こちらの要項をご確認いただき、下記のフォームに必要事項をご入力の上、10月10日（金）までにお申込み下さい。
　尚、被表彰者の方への決定通知は締切後郵送いたします。
　また、特別功労賞受賞者の方は当日、広報用の写真を撮影させていただきますので予めご了承ください。当日欠席される方は後日ご案内いたしますので顔写真を送付してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　記
1.日　時
　令和7年12月12日（金）表彰式　13：30～14：00、講演会　14：10～15：40
2.会　場
　当所１階会議所ホール
3.表彰内容
　特別功労者、40年特別表彰、30年表彰、20年表彰、10年表彰
4.記念講演
  講　師：国立大学法人 電気通信大学 副学長
　　　　情報理工学研究科兼人工知能先端研究センター
　　　　教授　坂本　真樹　氏
　　　　人工知能（AI）・環境・エネルギーについて（仮題）
　　　　

本表彰は当所年会費 5 口以上(35,000 円)の会員事業所が対象です。
１．推薦事業者概要
事業所名
フリガナ（事業所名）
※法人の種類（㈱や㈲など）のフリガナは除いてください。
代表者名
担当者名
担当者所属部署名
所在地（決定通知送付先）
郵便番号
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担当者電話番号
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担当者メールアドレス
※送信受付後、autoreply@form-mailer.jpから確認メールが届きますので、必ずご確認ください。
万が一届かない場合は事務局までお問合せください。
２．推薦者入力欄（特別功労者表彰の推薦者は１名のみです。）
被表彰者名
名簿にそのまま掲載されますので、お間違いのないようにお願いします。
フリガナ（被表彰者名）
性別
年齢
歳
４月１日時点の年齢をご入力ください。
採用年月日
次の通り入力してください。
例）1999/4/1
過去の表彰歴
社内外を問わず、すべてご入力ください。
例）平成28年4月　【表彰名】○○表彰
推薦の理由
該当する項目にチェックを付け、下段にその推薦理由を簡潔に記入してください。
該当項目が２つ以上ある場合は、推薦理由番号とその理由を簡潔に記入してください。
上記推薦理由の具体的な内容をご入力ください。
文字数に制限はありません。
連絡事項・備考
ご質問や連絡事項等あればご入力ください。