現場調査依頼
しつこい営業は一切いたしません。お客様のご希望に添えるよう当社スタッフが誠心誠意ご対応・ご提案させていただきます。現場調査は無料です。お気軽にご依頼下さい。
お客様区分
個人
法人／個人事業主
会社名
会社名
※法人・個人事業主のお客様へ：当社は、適格請求書（インボイス）の発行は行っておりません。
名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
お住いの形態
戸建住宅（給湯器の場所は１階）
戸建住宅（給湯器の場所は２階）
戸建住宅（給湯器の場所は３階以上）
集合住宅（エレベーター有り）
集合住宅（エレベーター無し）
その他
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
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その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
電話番号
電話番号
その他ご連絡先
その他ご連絡先
現在の給湯器・リモコンについて
現在の状態
故障してお湯が出ない
おいだきは出来るがお湯が出ない
お湯は出るがおいだきが出来ない
動いているが時々調子が悪くなる
問題なく動いているが交換を検討している
給湯器の設置場所
玄関脇（パイプシャフト内）
ベランダ
屋外 壁掛
屋外 据置
屋内 壁掛
屋内 据置
その他
給湯器の型番
型番は給湯器本体に貼られているシールで確認できます。
＜例＞RUF-A2003AW
給湯器の型番
ガスの種類
都市ガス
プロパンガス（LPG）
石油（灯油）
わからない
※大阪府は都市ガスのみ対応しています。
リモコン設置場所
浴室
台所
洗面所
その他
リモコンは付いていない
交換する給湯器について
ご希望給湯器について
当てはまる項目にチェックを入れて下さい。
現在の給湯器と同性能でよい
給湯能力（号数）をアップさせたい
給湯能力（号数）をダウンさせたい
「オート」から「フルオート」に変更したい
「フルオート」から「オート」に変更したい
エコジョーズタイプにしたい
希望メーカー
ノーリツ
リンナイ
パロマ
こだわらない
ご希望給湯器型番
未入力の場合は、当社にて最適な製品をご提案致します。
ご希望給湯器型番
ご要望・ご希望
ご要望・ご希望
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