新潟県中央会70周年式典の表彰に係る推薦依頼について（優良事務局専従者）

以下の項目について、ご入力をお願いいたします。
※ご入力いただいた氏名を表彰状に記載させていただきますので、誤字・脱字の無いようご留意をお願いいたします。

組合名
代表者名
氏名
氏名（ふりがな）
生年月日
年
月
日
複数推薦の場合の表彰順
※複数人推薦しない場合は「1」と入力してください。
現役職名
※既に退任している場合は「元〇〇」と入力をお願いいたします。
組合役職員経歴
下記記載例を参考に入力をお願いいたします。

【記載例】
・２０１３年５月から２０２１年５月まで　　事務局長（８年０ヶ月）
・２０２１年６月から２０２５年１１月まで　 理　 事（４年５ヶ月）

※当該組合の役職員経歴（2025年11月28日までの期間：1月未満は切り捨て）を記入
表彰の実績
下記記載例を参考に入力をお願いいたします。

【記載例】　※受賞年月日【表彰者】（表彰内容　※中小企業振興関係のみ記載）
・2012年11月3日【新潟市長】（ 商工業振興功労）
（お問い合わせ先）
入力いただいた内容について、お尋ねする場合がございますので
下記について入力をお願いいたします。
役職・氏名
電話番号
メールアドレス