認定研修施設新規・更新申請

申請者氏名
メールアドレス
申請施設名
勤務先住所
郵便番号
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連絡先
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申請について
申請される対象をお選びください
研修施設認定申請書【基幹・関連共通】
・様式4-1 基幹研修施設認定申請書
・様式4-4 関連研修施設認定申請書
関連研修施設承諾書【関連施設のみ】
様式4-5 関連研修施設承諾書
施設内容証明書【基幹・関連共通】
・様式4-2 施設内容証明書
実地修練計画書【基幹・関連共通】
・様式4-3 実地修練計画書
所属する指導医、専門医の認定証【申請者】
指導医の場合、指導医と専門医の両方の認定証をご提出ください。
※３名以上の場合は、事務局宛にメール添付で構いませんのでお送りください。
　office@jssh.or.jp
所属する指導医、専門医の認定証【2人目】
※所属する全員分の提出が必要となります。
所属する指導医、専門医の認定証【3人目】
勤務実績を証明する書類【申請者】
所属する指導医または専門医の3年間の勤務実績を証明する書類
勤務実績を証明する書類【2人目】
※所属する全員分の提出が必要となります。
勤務実績を証明する書類【3人目】
審査・登録料振込控え
PDFか画像の添付をお願いします。