【情報工学部】追加発送資料請求

〇合格発表後、追加でお送りする資料の請求フォームです。
〇休日等により発送まで数日いただく場合がございます
〇住所、お名前などが不明瞭な場合、生協より確認のご連絡をする場合がございます。

学生ご本人様お名前
学生ご本人様お名前（ふりがな）
学生ご本人様ご連絡先
受験区分
受験番号
●出願後確定された受験番号（アルファベット1文字＋数字4桁）をご記入ください。
●（重要）入力の際は受験票を再度ご確認いただき誤りの無いよう入力ください。
※今年度受験予定で不明・未確定の方は「Z0000」をご記入ください。
入試分類
保護者様お名前
保護者様ご連絡先
資料送付先ご住所
【建物名】【部屋番号】までご記入ください。





連絡先メールアドレス
生協からのご案内に使用させていただきます。
「@univ.coop」からのメールを受取り可能なアドレスを入力ください。
上記アドレスはどなたのものでしょうか？
通学区分（予定）
個人情報の取り扱いについて、上記基本方針、取り扱いに同意のうえ以下にお進みください。