「新学年さきどり講座」お申し込みフォーム[首都圏]

現小1生～現小3生対象「新学年さきどり講座」の受験を希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは、各実施日の2日前 17:00といたします。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。
塾生の方は塾生マイページよりお申し込みください。

実施日・実施教室

※学校における「現在の学年」でお申し込みください。

12月1日(日)目黒教室(年長)

12月1日(日)二子玉川教室(年長)

12月1日(日)みなと芝浦教室(年長)

12月1日(日)横浜教室(年長)

受講学年

※学校における「現在の学年」でお申し込みください。

年長

小1

小2

小3

お子さまのお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子さまのフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子さまの性別

男

女

生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子さまの在籍小学校名

小学校

※年長の方は「就学を予定されている学校名」をご入力ください。

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

保護者さまのお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
「@nozomi-east.com」「@nozomigakuen.co.jp」「@mypa.jp」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

今回のイベントを何でお知りになりましたか？（その他）

その他を選択した方はこちらにご記入ください。

ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。お申し込みの前に必ず「希学園プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

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