新型コロナウイルスPCR検査　ご予約フォーム

　　　　　　　　　　　　　　　　　　■重要■


★ゴールデンウィーク休暇期間★
以下の期間は休業となりますのでご注意ください。
2023年5月3日(水)～2023年5月7日(日)

ご予約希望の方は下記フォームより手続きをお願いいたします。同僚、ご家族の方でも1名様ずつの予約をお願いします。
ご予約は前日13時（土日祝祭日を除く）までとなっておりますのでご注意ください。
予約の変更は、前日17:00（土日祝祭日を除く）までにご予約フォームよりお願いします。
予約の取消は必ず当院までお電話ください。


当院の新型コロナウイルスPCR検査は海外渡航・国内ご出張などご移動に伴う検査が必要な方のご予約のみ承っております。
下記の症状のずれかに該当される方は受診できません。
・37.5度以上の発熱
・倦怠感、呼吸困難
・味覚、臭覚異常
・濃厚接触者の隔離期間に該当している

お急ぎの場合は電話で予約状況など確認をお願いします。
TEL:03-3212-0105（平日9:00～13:00/14:30～18:00　土曜10:00～13:00）

証明書のお渡しについて
〇当日発行　当日16:00頃のお渡し
〇翌日発行　翌日9:00以降のお渡し
但し、再検査になった場合はその限りではございませんので、予めご了承のください。

土曜・日曜・祝祭日の検査は行っておりません。

陽性と判明した場合は速やかに当院よりご連絡いたします。その後、管轄保健所より連絡がいきますので指示に従ってください。

ご予約は
現在予約済みのお日付・時間
お名前
お名前（ローマ字：パスポート通りに）
パスポート番号
性別
生年月日
年
月
日
ご年齢
検査時のご年齢を入力して下さい。
国籍
渡航先
出発予定日
年
月
日
フライト予定時刻
メールアドレス
連絡先
-
-
*国際電話番号のみのかたは０をご入力下さい。
最下部のご質問欄に国際電話番号記載をお願いします。
住所
郵便番号
-




ご予約日
年
月
日
検査は平日のみです。土曜・日曜・祝日は検査行っておりません。
ご予約時間
※証明書の当日発行のご対応は、11:00枠のみとなります。
渡航先から検査時間制限がある場合がございますのでご注意ください。
(出発48時間以内の検査など)
検査終了まで平均10～15分程度です。
検査方法
必要な証明書
オプションサービス
お渡し方法
所属会社名/手配会社名/学校名など
請求書・領収書を発行する際に必要になります。
ご質問・ご要望・ご依頼の詳細など
※中国渡航の方：現地連絡先(電話番号)を記載ください。

*フォーム送信後1日以上経過してもご連絡がない場合は、
お問い合わせください。(土曜午後/日祝は休診)
迷惑メールに振り分けられる可能性もございますのでご確認ください。
(TEL03-3212-0105　 平日9:00-13:00/14:30-18:00 土10:00-13:00)

規約への同意
◇今回行われる、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対するPCR検査について◇
当院では海外渡航の為・国内のご出張など相手方から検査を求められている方のみお引き受けしております。
感染疑いのある方・濃厚接触者に該当される方はお引き受けしておりませんのでご了承下さい。


◆本検査で陽性が認められた場合◆
当院から速やかに電話にて通達させて頂きます。
なお、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第12条第一項(同条第6項において準用する場合も含む）規定に従い、当院より地域の保健所に連絡をさせて頂きます。
各保健所からお客様へ直接通達が行きますのでご了承ください。
その後の対応は保健所の指示に従ってください。