【私費・国費留学生】資格外活動（アルバイト）内容報告フォーム

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学生番号（入学前の場合は受験番号）
所属（学部・学科／研究科・専攻）
省略せずに正しい名称を入力してください
姓（カタカナで入力）
名（カタカナで入力）
在留資格
資格外活動許可期間　終了日
年
月
日
勤務先① 名称
コンビニやファミレスなど、チェーン店の場合は、支店名も入力すること。
勤務先① 住所
勤務先① 電話番号（半角数字で入力すること）
勤務先① 責任者氏名
勤務先① 責任者役職名（店長など）
勤務先① 業務内容
勤務先① 勤務時間（〇時間／週）
※　週28時間まで。学則で定める長期休業期間に当たる期間は1日8時間、週40時間まで。
なお、長期休業期間の証明書の発行は行っていません。
学事暦を利用してください。
学事暦は、学生ポータルからも印刷できます。
勤務先① 雇用期間
記入例：XXXX年X月X日～XXXX年X月X日まで
勤務先② 名称
コンビニやファミレスなど、チェーン店の場合は支店名も入力すること。
勤務先② 住所
勤務先② 電話番号（半角数字で入力すること）
勤務先② 責任者氏名
勤務先② 責任者役職名（店長など）
勤務先② 業務内容
勤務先② 勤務時間（〇時間／週）
※　週28時間まで。学則で定める長期休業期間に当たる期間は1日8時間、週40時間まで。
なお、長期休業期間の証明書の発行は行っていません。
学事暦を利用してください。
学事暦は、学生ポータルからも印刷できます。
勤務先② 雇用期間
記入例：XXXX年X月X日～XXXX年X月X日まで
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必要に応じて確認画面を保存してください。