英文診断書・予防接種証明書などの申し込み

この申し込み後、すぐに自動返信メールが届きますので内容を確認してください。
受診日の予約は電話で受け付けています。自動返信メールが届かない場合も電話で連絡してください。

*は必須項目です
*希望の英文診断書
予め記入する書式、母子手帳の予防接種記録などの資料を下記ないし別便メール等で送って下さい。
例) 米国・テキサス州、中国・上海 など
Elementary School 1年、Junior High School 1年 など
記入する文書や写真、母子手帳の画像があればアップしてください。(WORD, PDF, jpgなど)
例)YAMADA TARO(パスポートの記載と同じに)
*性別
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マンション・ビル名
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作成中の質問や確認のために使用する場合があります。
この申し込み受付の自動返信先です。当院からの連絡にも使用しファイルを添付する場合があるためPCアドレスが適しています。
提出期限が近い場合や質問事項がある場合に記載してください。
この申し込みフォームを送信頂きますと、受付確認の自動返信メールが送信されます。実際の受診日時の予約は電話(082-502-1051)にてお願いいたします。
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