英文診断書・予防接種証明書などの申し込み

この申し込み後、すぐに自動返信メールが届きますので内容を確認してください。自動返信メールが届かない場合は電話で連絡を。受診日の予約は医師の返信メールが届くまでお待ちください。（電話で受け付けています）

希望の英文診断書
予め記入する書式、母子手帳の予防接種記録などの資料を下記ないし別便メール等で送って下さい。
渡航国・州など
例）　米国・テキサス州、中国・上海　など
学校の場合入る学校と学年
Elementary School 1年、Junior High School 1年　など
資料の添付
記入する文書や写真、母子手帳の画像があればアップしてください。(WORD, PDF, jpgなど)
複数ファイルの場合は別途emailに添付してください
名前（漢字）
名前（ローマ字）
例）YAMADA TARO（パスポートの記載と同じに）
性別
生年月日
年 月 日
現住所

-



英語表記の住所（ローマ字表記）
Address
連絡先
- -
作成中の質問や確認のために使用する場合があります。
メールアドレス
この申し込み受付の自動返信先です。当院からの連絡にも使用しファイルを添付する場合があるためPCアドレスが適しています。
領収書
お支払いは個人ごとの現金またはクレジット決済です
備考：
提出期限が近い場合や質問事項がある場合に記載してください。

この申し込みフォームを送信頂きますと、受付確認の自動返信メールが送信されます。実際の受診日時の予約は医師からの返信メールが届いてから電話(082-502-1051)にてお願いいたします。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています