英文診断書・予防接種証明書などの申し込み

この申し込み後、すぐに自動返信メールが届きますので内容を確認してください。自動返信メールが届かない場合は電話で連絡を。受診日の予約は医師の返信メールが届くまでお待ちください。（電話で受け付けています）

*は必須項目です

*希望の英文診断書

学校などの所定の記載用紙あり 医師診察所見を含む 予防接種記録を含む(母子手帳を基に作成) 抗体価測定を含む 結核検査(ツ反,IGRA,T-SPOTなど) 胸部レントゲン撮影 予防接種証明書（当院書式） 薬剤証明書（当院書式） 医療文書の英訳のみ（他医診断書・公的文書に限る） その他の証明書 予め記入する書式、母子手帳の予防接種記録などの資料を下記ないし別便メール等で送って下さい。

*渡航国・州など

例）　米国・テキサス州、中国・上海　など

学校の場合入る学校と学年

Elementary School 1年、Junior High School 1年　など

資料の添付

記入する文書や写真、母子手帳の画像があればアップしてください。(WORD, PDF, jpgなど) 複数ファイルの場合は別途emailに添付してください

*名前（漢字）

姓 名

*名前（ローマ字）

姓 名 例）YAMADA TARO（パスポートの記載と同じに）

*性別

男性 女性

*生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*現住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*英語表記の住所（ローマ字表記）

Address

*連絡先

- - 作成中の質問や確認のために使用する場合があります。

*メールアドレス

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*領収書

------ 個人宛 会社宛（備考に貴社名を入力ください） お支払いは個人ごとの現金またはクレジット決済です

備考：

提出期限が近い場合や質問事項がある場合に記載してください。

この申し込みフォームを送信頂きますと、受付確認の自動返信メールが送信されます。実際の受診日時の予約は医師からの返信メールが届いてから電話(082-502-1051)にてお願いいたします。