創造療法セッションのお申し込み
戸籍上の名前
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
入力していただくアドレスにautoreply@form-mailer.jpから自動返信メールが届きます。その後、3日以内にaoi.chapi@gmail.comよりご連絡させていただきます。
メールの受信設定をよろしくお願いいたします。
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
緊急時の連絡先
緊急時の連絡先の市外局番
-
緊急時の連絡先の市内局番
-
緊急時の連絡先の加入者番号
スカイプID
創造療法のセッションはスカイプのビデオ通話になります。
スカイプID
希望する創造療法のコース
希望するコースを1つお選びください。
各コースともに時間の延長はできません。
単発コース:1回のみ(45分) 16500円(税込)
3回コース:3回×45分 42900円(税込)
単発ショートコース:1回のみ(25分) 11000円(税込)
セッション希望日時
ご予約可能日時をご確認の上、第3希望までお書きください。
申し込み日より5日以上先の日時でお願いいたします。
セッション希望日時
創造療法セッションを希望する理由
現在のお悩みや創造療法セッションを通してどのような自分になりたいかについて簡単にお書きください。
創造療法セッションを希望する理由
ヒーリングのオプション
複数お選びいただけます。
新サイキックプロテクション 3300円(税込)
新マニフェステーションヒーリング 3300円(税込)
ディバインチャイルドヒーリング 3300円(税込)
ディバインチャイルドヒーリング 3回コース 7700円(税込)
レムリアングリッド 5500円(税込)
個人情報の取り扱いへの同意
プライバシーポリシー
Star Quartz (以下、「当方」といいます。)は、本ウェブサイト上で提供するサービス(以下、「本サービス」といいます。)における、個人情報の取扱いについて、以下のとおりプライバシーポリシー(以下、「本ポリシー」といいます。)を定めます。
第1条(個人情報)
「個人情報」とは、個人情報保護法にいう「個人情報」を指すものとし、生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日、住所、電話番号、連絡先その他の記述等により特定の個人を識別できる情報及び容貌、指紋、声紋にかかるデータ、及び健康保険証の保険者番号などの当該情報単体から特定の個人を識別できる情報(個人識別情報)を指します。
第2条(個人情報の収集方法)
当方は、お客様がを本サービスをお申し込みする際に氏名、生年月日、住所、電話番号、メールアドレスなどの個人情報をお尋ねすることがあります。
第3条(個人情報を収集・利用する目的)
当方が個人情報を収集・利用する目的は,以下のとおりです。
本サービスの提供のため
お客様からのお問い合わせに回答するため
お客様から本サービスのご感想を求めるため
当方が提供する他のサービスの案内のメールを送付するため
メンテナンス、重要なお知らせなど必要に応じたご連絡のため
第4条(個人情報の第三者提供)
当方は、次に掲げる場合を除いて、あらかじめお客様の同意を得ることなく、第三者に個人情報を提供することはありません。ただし、個人情報保護法その他の法令で認められる場合を除きます。
・人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
第5条(個人情報の訂正および削除)
お客様は,当方の保有する自己の個人情報が誤った情報である場合には、当方が定める手続きにより、当方に対して個人情報の訂正、追加または削除(以下、「訂正等」といいます。)を請求することができます。
当方は、お客様から前項の請求を受けてその請求に応じる必要があると判断した場合には、遅滞なく、当該個人情報の訂正等を行うものとします。
第6条(プライバシーポリシーの変更)
本ポリシーの内容は、法令その他本ポリシーに別段の定めのある事項を除いて、ユーザーに通知することなく、変更することができるものとします。
当方が別途定める場合を除いて、変更後のプライバシーポリシーは、本ウェブサイトに掲載したときから効力を生じるものとします。
Star Quartz
Aoi
メールアドレス:aoi.chapi@gmail.com
同意する
利用規約への同意
利用規約
HPの利用規約を全て読み、同意の上、申し込みをします。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる