様式①KTSM実技認定受験申込みフォーム

要件をご確認の上、必要事項をご入力し申請をお願いいたします。
①KTSMの会員であること
②実技セミナーを2回以上受講、またはアドバイザーとして実技セミナーに参加経験があること
③日本摂食嚥下リハビリテーション学会認定士の資格を有することが望ましい
④上記条件を満たしており、KTSM実技認定を希望する者

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職種
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連絡先
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過去に参加したKTSM実技セミナー名（1つ目）
過去に参加したKTSM実技セミナー名（2つ目）
実技セミナーアドバイザーの有無（直接的指導）
実技セミナー名（※上記で有りと回答した方）
摂食嚥下に関連した所有資格名
現在、受講中または今後、取得予定の資格がありましたらお書きください
申請動機(300字程度)
現在実施している活動内容 （300字程度）
今後の展望 （300字程度）