源泉徴収票発行依頼

氏名(漢字)
氏名（カナ）
旧姓（※ 姓が変わっている場合のみ）
生年月日
年
月
日
メールアドレス
※申請内容の確認等で、お電話、またはメールでご連絡をさせていただく場合があります。
電話番号
送付先住所





対象年度
対象年を記載ください。例）2025年分
備考
個人情報の取り扱いへの同意
１．収集する個人情報
氏名、生年月日、メールアドレス、電話番号、住所、退職後の各種書類の発行・送付に必要な情報、その他お問い合わせフォームにご入力いただく情報を収集いたします。
また、申請内容に応じて、離職票、源泉徴収票、退職証明書、在籍証明書、その他の証明書等の発行に必要となる情報を取得する場合があります。

２．利用目的
ご提供いただいた個人情報は、以下の目的のために利用いたします。

・退職後の各種書類（離職票、源泉徴収票、退職証明書、在籍証明書等）の発行および送付
・ご本人からのお問い合わせ・申請内容の確認および回答
・書類発行に必要な在籍状況、退職日その他の情報の確認
・その他、上記業務を適切に遂行するために必要な対応

ご提供いただいた個人情報は、上記利用目的達成後、書類・データを問わず、
当社で責任を持って廃棄致します。
返却は致しませんので予めご承知おきください。

３．第三者への提供
提供の有無　・・・無
法令等に基づく場合を除き、本人の同意を得ずに
第三者に提供することはございません。　

４．個人情報の委託
利用目的の範囲内でのみ、委託する場合がございます。
この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等において個人情報の適正管理・機密保持などにより個人情報の漏洩防止に必要な事項を取決め、適切な管理を実施させます。　

５．任意性について
当該個人情報は上記利用目的達成のために必要なものであり、
ご提供いただけない場合は、上記利用目的を達成できない場合があります。

６．個人情報の開示等について
当該個人情報について、ご本人または代理人による開示、削除、訂正、利用停止等のお求めがございましたら、当社規定に従い合理的な範囲内で対応させて頂きます。
手続き方法はホームページに記載しています。　http://www.hts-net.co.jp/

７．個人情報に関する担当窓口
〒530-0001
大阪市北区梅田二丁目5番25号
株式会社 阪急トラベルサポート
総務部 総務課
TEL：06-4795-5740

８．個人情報管理責任者の職名、所属および連絡先
職名：総務部長
所属：阪急トラベルサポート 総務部
TEL：06-4795-5740